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就诊须知

省直医保就医

一、省直医保普通门诊就医

1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？

⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。 3所综合医院、1所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的前3所综合医院和1所中医院。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。 ⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。⑶急症就医原则上不受定点范围限制。

2、如何到定点医院看普通门诊？

参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。

3、医保门诊就医开药量有规定吗？

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。

4、在异地发生急诊时如何处理？

参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜： ⑴患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。 ⑵参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。 ⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。 ⑵参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。 ⑶一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。

6、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？

⑴起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。 ⑵统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。

二、省直门诊大病就医

1、门诊大病包括哪些？ 目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病： ⑴尿毒症透析； ⑵恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗； ⑶器官移植后抗排异治疗； ⑷精神病。

2、如何到定点医疗机构看门诊大病？

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于： ⑴使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算； ⑵门诊大病处方原则上控制在两周用药量； ⑶只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。

3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？ 与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。

4、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？ 门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。

三、住院就医管理

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

3、如何办理出院？ 首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。

4、住院就医需要注意哪些问题？ ⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理； ⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目； ⑶医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。

5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？ 定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。

6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？ ⑴参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医保处备案。 ⑵参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。

7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助： ⑴参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。 ⑵参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。 ⑶住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。

省直医保门诊就医流程

持身份证、医保卡到挂号室挂省直大病
（没有门诊大病的，挂省直普通号）
↓
经治医师书写病历
↓
经治医师开具相应电子处方单、电子检查单
↓
医保窗口审核结算
↓
相关科室作相应检查


门诊指南

门诊规定病种起付标准调整

自2013年4月1日起，在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准。Ⅱ-Ⅳ类病种在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准：驻济省（部）三级综合定点医疗机构800元；其他三级定点医疗机构600元；二级、一级定点医疗机构300元；门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。

同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人只能选择一家三级医院，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种分类表

分类 病种名称

Ⅰ类病种

恶性肿瘤的治疗
尿毒症患者的透析治疗
器官移植患者的抗排异治疗
精神病

Ⅱ类病种

慢性病毒性肝炎
肝硬化
结核病
眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）
系统性红斑狼疮
再生障碍性贫血
血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）
慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）

Ⅲ类病种

糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一）
高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
肺心病（并发有右心衰竭）
冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）
脑出血、脑梗死、脑栓塞（并发后遗症）
心力衰竭
风湿性疾病（风湿性、类风湿性关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）
间质性肺疾病
重症肌无力
癫痫
帕金森氏病及综合征
多发性硬化

Ⅳ类病种

舞蹈病
慢性支气管炎
甲状腺功能亢进症
痛风
骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）
脑萎缩
甲状腺功能减退症（原发性）
结石病（泌尿系、消化系）
消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）
椎间盘突出症
股骨头坏死病

住院就医管理

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持《社会保障卡》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

3、如何办理出院？

首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。

4、住院就医需要注意哪些问题？

⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理； ⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目； ⑶医疗保险医疗年度为自本年4月1日至次年3月31日。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以出院日期为准计算医疗待遇。

5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？

定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。

专家：

科室     医生

肿瘤内科     陈黎 王哲海 马廷行 张勇 宋恕平 刘蒲香 郭其森 张品良 刘秀菊 宋丽华 匡建民

山东省肿瘤医院胸外科     杨瑞森 王国范 张兴国 张利民 张百江 李道堂 陈久成 陆千琦 施敏骅 余勇 朱晓良 胡华成

山东省肿瘤医院头颈外科     孙向东 陶荣杰 邹淑娟 房居高

乳腺病防治中心     孙敏 左文述 于志勇 王永胜 呼闯营 傅晋翔 黄海雯 杨瑞森

妇瘤科     李庆菊 盛修贵 张华 候晓彤 陈利 丁万泉 俞文琴 徐传海 马悦冰 苗华芹 马志芳 李庆水 侯晓彤

骨软外科     张鑫 王方欣 李敏 周锡荣 任建国 周传文 孙保勇 杨明山

肝胆外科     石学涛 李胜 衣龙海 刘镇凡

内一科     杨锡贵 王明玉 洪小苏 焦阳 倪淑琴 步兵 张锡芹 周登峰 齐洁琳 吴宁 冯斌 刘志芳 郭其森 刘蒲香

内四科     李文梅 赵付芝 汪志杰 冯真贵　 姜立喜 任海华 肖军 史培泉 马廷行

山东省肿瘤医院放射物理室     陈兆秋 李文武 田祖恩 江明

山东省肿瘤医院胃肠科     马恒 徐忠法 赵冠中 沈惠华

放一科     李建彬 梁超前 甄林林 邢军 冉飞武 田世禹 邵倩 范廷勇 陈延条

放二科     孙新东 于金明 郑福山

放三科     郝俊芳 刘秀清 朱玲玲 徐敏洁 于水 姚春萍 徐瑾 钱明 杨新华

放疗五科     孙惠英 王仁本 赵建华　 朱昆莉

放六科     翟利民 李宝生 许艳玲 李东利

放疗特二科     于甬华 霍志军 袁双虎 孔蕾 韩大力 戴洪海 黄伟

泌尿生殖外科     边家盛 吴林峰

放疗科     陈延条 李金丽 王中堂 韩俊庆 孔莉 巩合义 徐敏

山东省肿瘤医院介入治疗科     于竹成

骨软     李敏 任长宝

介入科     宋金龙

CT诊断     吴玉芬 沈国强

检验科     宋现让 强济华

特检科     赵月环 史光华

病理科     仲伟霞 赵诚

核医学科     杨国仁 朱炎华

药剂科     郑应馨 江永平

护理部     丁荣霜 李瑰琦
内二科     张燕 孙亚红 陈黎 张宝轩 刘波 牛作兴

外四科（肝胆胰肿瘤防治中心）     张波 衣龙海 石学涛

头颈外科     陆卫平 唐文 王少峰 孙敏

外六科（头颈外科）     陶阳 孙向东 陶荣杰 邹淑娟 房居高

PET-CT中心     陈兆秋

外一科（乳腺病防治中心）     刘雁冰 郑刚 赵桐 马传栋 王春建 李永清 陈鹏 王蕾蕾 周正波 孙现军 刘岩松 王永胜 左文述 于志勇

外二科（肿瘤医院介入治疗中心）     于竹成 宋金龙

内三科     吾柏铭 石焕 周登光 陈阵 刘杰 李长征 郭君 范开席 王哲海 盛立军

放射科     申洪明 吴玉芬 李文武

外三科胸外科     杨文锋 李胜 张利民 王国范 张百江 杨瑞森 李道堂 陈久成

外五科（胃肠、泌尿肿瘤科）     刘凯 徐忠法 马恒